Göran Brattsand, med dr, överläkare, klinisk kemi, institutionen för medicinsk biovetenskap; Laboratoriemedicin. Tommy Olsson, professor, överläkare, medicin, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin; Medicincentrum; båda Umeå universitet och Region Västerbotten.
Nuvarande analysmetoder vid svenska sjukhuslaboratorier för kortisolbestämning i serum och plasma ger lägre nivåer än de metoder som använts tidigare. Kortisol är ett livsnödvändigt hormon som produceras i binjurebarken. Denna glukokortikoid samverkar med andra hormoner för att upprätthålla blodtrycket och har en rad effekter via receptorer som finns i nästan alla vävnader, vilket säkerställer bl a att hjärnan har tillgång till energi under stress.
Primär binjurebarkssvikt Addisons sjukdom innebär kraftigt nedsatt eller helt utslagen produktion av kortisol i binjurebarken. Det är ett ovanligt tillstånd, som snabbt kan bli livshotande addisonkris. Central binjurebarkssvikt innebär att hypofysens produktion av det kortisolstimulerande hormonet adrenokortikotropin ACTH är nedsatt.
Central binjurebarkssvikt kan indelas i sekundär på grund av störd ACTH-produktion vid hypofyssjukdom och tertiär på grund av långvarig läkemedelsbehandling med glukokortikoider. Kortisolbristen vid såväl primär som central binjurebarkssvikt medför risk för livshotande situationer vid svår stress trauma, sepsis, gastroenterit och stor kirurgi om inte adekvat ersättning med glukokortikoider ges.
För att värdera binjurebarkens funktion mäts kortisolkoncentrationen i plasma under betingelser som stimulerar kortisolproduktionen. Det är viktigt att dessa funktionstest på ett korrekt sätt kan både diagnostisera kortisolbrist och fria från brist, eftersom behandling med suprafysiologiska doser av glukokortikoider i sig är förenad med ökad morbiditet och mortalitet [1, 2].
Mätning av kortisolkoncentration i plasma och serum har traditionellt utförts med fluorometriska metoder som bygger på att kortisolderivat har fluorescerande egenskaper. Dessa metoder har ersatts av kompetitiva antikroppsbaserade analysmetoder som numera är automatiserade.
Fluorometriska analysmetoder medförde betydande korsreaktivitet med olika steroidmetaboliter. De mer specifika antikroppsbaserade analysmetoder som används i dag ger därför lägre nivåer av kortisol. Trots detta baseras riktlinjer för tolkning av kortisolresultat i litteraturen på kortisolbestämning med fluorometrisk metodik [3].
Fram till år använde de flesta svenska universitetslaboratorier en analysmetod för kortisolbestämning i plasma Roche Elecsys generation I som gav ca 20—25 procent högre nivå än de kortisolbestämningsmetoder som nu används inom svensk sjukvård.
Därefter förändrade reagensleverantören metoden så att den nya metoden Roche Elecsys generation II ger en nivå som är likartad övriga i dag använda metoder Figur 1. Metodberoende skillnader finns där vissa analysmetoder ofta ger något högre nivå än andra.
Figur 1 visar skillnaden i medelmetodnivå för metoder som för närvarande används i Sverige i förhållande till bästa tänkbara mätning referensmetodbestämning. Data kommer från en provningsjämförelse arrangerad av kvalitetssäkringsorganisationen Labquality i samarbete med den svenska kvalitetssäkringsorganisationen Equalis.
Metodskillnaderna är dock inte konstanta utan varierar med kön och andra provberoende faktorer, vilket gör det svårt att etablera och tillämpa metodberoende beslutsgränser [4]. Svenska Equalis ger i en rekommendation från laboratorierna vägledning om svarsrutin för kortisolbestämning i serum och plasma [5].
Insulininducerad hypoglykemi insulintoleranstest; ITT påverkar hypotalamus till att stimulera hypofysens ACTH-frisättning, vilket i sin tur stimulerar frisättning av kortisol från binjurarna. Testet anses vara referensmetod, eftersom det involverar hela hypotalamus—hypofys—binjuresystemet HPA-axeln.
Äldre undersökningar har visat god överensstämmelse mellan ITT och det mindre påfrestande Synacthen-testet [6].